在我国，随着诊疗技术的不断发展，慢性肾脏病(CKD)呈现逐年增加的趋势。

很多CKD患者的肾功能会逐步坏转，因此需要定期监测肾功能，这对确定CKD的临床分期、早期发现肾功能不全、评价肾功能进展速度、观察干预治疗效果以及调整经肾脏代谢药物的剂量。

判断开始肾脏替代治疗时机具有重要参考意义。肾小球滤过功能是肾脏最主要的功能，其最直接的评估参数是肾小球滤过率(GFR)。

菊粉的肾脏排泄率为国际公认的评价GFR的金标准，但需要持续静脉点滴，多次取血、留尿，耗时、费力、价格昂贵，作为科学研究的金标准并不方便，更不适合于临床应用。

近年来，各国医学界致力于研究开发适用于临床和科研工作的GFR测定的理想方法，并推荐以双血浆法测定99m锝-二乙三胺五乙酸(99mTc-DTPA)的血浆清除率作为临床科研金标准。

慢性肾脏病(CKD)是世界范围内的公共健康问题，美国2003年报告美国成人CKD的发病率为11%，其中存在慢性肾功能不全者占大约70%。

根据我国透析移植登记工作组的不全统计，1999年接受维持性透析治疗的病人为41755例，其中当年新进入者为17217例，可见慢性肾脏病并不少见，并且有增加趋势。

由于很多CKD患者的肾功能会逐步坏转，因此其肾功能需要定期监测，这对判断慢性肾脏病分期、早期发现肾功能不全、评价肾功能进展速度、观察干预治疗效果以及调整经肾脏代谢的药物的剂量，判断开始肾脏替代治疗时机具有重要参考意义。

这就需要准确、方便、重复性好的肾功能评估方法。肾小球滤过功能是肾脏最主要的功能，其最直接的评估参数是肾小球滤过率(GFR)。

GFR是指单位时间(min)内经肾小球滤出的血浆量(ml)，是评价分肾和总肾功能的重要指标。在实际工作中并无法直接测定GFR，只能通过测定血浆中某种标志物的清除率而间接估算。

GFR受很多因素(如性别、年龄、体表面积、蛋白质和盐摄入量、水潴留状态体位等)的影响，正常人群中即使用性别、年龄及体表面积校正后变异度仍可达15%左右。

近年来，为了实现对慢性肾脏病患者的一体化治疗，正确认识并应用不同的肾小球滤过功能检查方法受到了极大的关注。

菊粉清除率(Cin)是测定GFR的传统方法，也是公认的金指标，但因其操作繁琐、价格昂贵而在临床中难以开展。

后来发现99mTc-DTPA95%以上由肾小球滤过而无肾小管分泌和重吸收，且较菊粉价格便宜，制备方便，对患者的吸收剂量低，已成为临床及科研中菊粉的代替物。

其血浆清除率与菊粉清除率相关性很好，可同时进行γ显像，因此成为临床应用广泛的肾脏显影剂。

99mTc-DTPA的血浆清除率测定方法可分为γ照相法(肾动态)和血浆标本法，前者的准确性较后者差，血浆标本法主要有多标本法、双标本法(双血浆法)及单标本法，其中多标本法与菊粉清除率相关性很好。

平均偏差仅为3.5ml/min，但仍需要多次抽血，患者不易接受，在临床和科研中的应用受到限制；单标本法的准确性较差，在GFR<30ml·min-1·(1.73m2)-1时，其测定的GFR不可靠。

研究表明双血浆法与多标本法具有良好的相关性(r＝0.996，平均偏差为2.8ml·min－1)，甚至在严重肾功能不全及机体状态不稳定的重症监护患者，其清除率与GFR保持良好一致，被美国核医学会推荐作为测定GFR的标准。

99mTc-DTPA的血浆清除率测定方法中的肾动态，虽然准确性较双血浆法准确性差，但其测定时间短，不需要采集血尿标本，可同时评价分肾及总肾的GFR，提供有关肾脏形态和结构方面的信息，重复性较好。

因此在临床中得到广泛应用，甚至一度成为科研工作中的参考标准。但是，肾动态的影响因素较多。

如患者存在脱水或水肿、紧张而导致输尿管痉挛或肾血管收缩、心功能不全、膀胱过度充盈等，必须要求高质量的弹丸注射。

操作人员对肾脏感兴趣区(ROI)的勾画、本底的选择都可造成误差的产生，因为其原理是Gates法，所以肾脏深度的变化也是其重要的影响因素之一。

近年来对肾动态的临床应用和操作报道很多，但对其准确性争议较大。CKD1期中GFR-肾动态虽低于GFR-双血浆法，但两者之间无显著性差异。

可是，在相关分析中却发现两者之间无明确相关关系，出现这种现象考虑与样本量较少有关，可能在入选的CKD1期患者中同时存在肾动态过高和过低反映GFR。

且两者相抵造成GFR-肾动态与GFR-双血浆法之间无显著性差异的假相，计算两者之间的绝对偏差，高达23.04±12.76ml·min-1·(1.73m2)-1，提示不排除这种现象存在的可能。

在CKD2、3、4、5期，GFR-肾动态与GFR-双血浆法均有良好的相关性，但是GFR-肾动态总是高于GFR-双血浆法。

而且在CKD5期两者的相关性最差(r＝0.324，P＝0.042)，提示在CKD5期中，肾动态的准确性不如其他分期。

因此，就整体患者而言，GFR-肾动态和GFR-双血浆法之间虽然存在相关关系，但两者之间并不存在理想的一致性，对于在CKD1期出现的结果，如果加大样本量，仍可能会出现相关关系的结果。

我们可以得出肾动态可能适合于肾功能CKD2、3、4期的患者；而对于CKD5期的患者而言，肾动态的准确性低于其他分期；在CKD2、3、4、5期肾动态可能过高估计GFR。

在研究使用核医学方法测定GFR的同时，很多学者同时致力于开发各种方便、实用的GFR评估方程。

近年来临床中广泛应用的有MDRD方程，C-G方程等等，其中C-G方程由学者在1976年通过正常成年人的GFR推导得出，他们认为肌酐清除率与年龄、性别、体重相关。

所以它可以反映不同性别、年龄、体重患者之间的GFR差异，使用时只需测定空腹血清肌酐，因为其操作简便、价格便宜，患者易于接受而在临床上得到广泛使用。

因为该方程是基于血清肌酐的基础上测定GFR的，所以能够影响血清肌酐的因素在一定程度上也可能会影响其准确性。

在我国，近年来有许多有关C-G方程的文献报道，报道中使用的参考标准不尽相同，结果也是不尽相同。

研究发现，对于全组患者而言，GFR-CG方程表现出了良好的相关性，而且GFR-CG方程与GFR-双血浆法相比较两者无显著性差异。

Kappa值提示两者之间有较好的一致性，表明对于全组患者而言，C-G方程可以代替双血浆法来评测CKD患者的GFR。

进一步分组分析，在CKD1期中，GFR-CG方程明显低于GFR-双血浆法；CKD2期中，两者相比较无显著性差异；CKD3、4、5期中，GFR-CG方程均高于GFR-双血浆法。

相关性分析得出各组GFR-CG方程和GFR-双血浆法均具有良好的相关关系，但是CKD1期的相关程度稍差于CKD2、3、4、5。

以上结果提示，就整体而言，C-G方程与双血浆法有较好的一致性，可以代替双血浆法评估CKD患者的GFR；CKD1期C-G方程可能过低估计GFR，且其准确性可能低于其他分期；

而CKD3、4、5期，C-G方程可能过高估计GFR。这个结果与李侠的结论C-G方程并不适合我国CKD人群在肾功能严重受损时C-G方程的准确性下降均不完全一致。

其原因可能是他们的研究是以肾动态测定的GFR为参考标准。对于为什么在CKD1期中准确性低于其他分期的原因并不清楚。

另外，24小时肌酐清除率(24hCcr)在临床工作中也得到广泛应用，测定24hCcr需要留取24小时尿测定尿肌酐，同时测定当天的空腹血清肌酐，留取方法也比较简单，价格便宜，患者也易于接受。

其原理是当在进行非肌酐饮食的条件下，体内肌酐完全由代谢产生，称内生肌酐，是肌酸代谢产生的小分子物质(分子量为113)。

由于哺乳类动物和人体内缺乏分解肌酐的酶，所以肌酐就以其原形被肾脏排泄，肾脏排泄肌酐的主要方式是通过肾小球的滤过作用。

肾小管对原尿中的肌酐不再重吸收，在血浆肌酐浓度无异常增高的情况下，肾小管排泌肌酐的量较少因此内生肌酐清除率可以代替菊粉来测定GFR。

它的优点是机体处于相对静止状态下，肌酐生成量和排出量与肌肉总量成正比，成年男子每日肾脏排出的肌酐总量为0.9～1.0，女性约为0.8～1.2。

由此可见，此方法也是基于血清肌酐的基础上进行测定的，因此，血清肌酐的影响因素也可能会影响24hCcr的准确性。

而且，能够影响肾小管排泌肌酐的因素如某些药物可能会成为其影响因素。近年来，在我国也有许多关于24hCcr的报道，与C-G方程一样，使用的参考标准不尽相同，结果也是各抒己见。

研究发现，不论是全组患者还是各期的患者，GFR-24hCcr与GFR-双血浆法都表现出良好的相关性，且两者之间GFR值相比较均无明显性差异。

24hCcr与双血浆法的Kappa值为0.689，说明两者之间有很好的一致性。以上结果均可提示，无论是全体患者还是各期患者，都可以使用24hCcr来评估CKD患者的GFR。

但在CKD2期的准确性可能低于其他分期。此次结论与大部分文献结论并不相同，大部分文献指出在肾功能严重衰竭时，24hCcr可过高估计GFR，并指出这可能与在肾功能严重衰竭时，肾小管排泌肌酐增加有关。

如在测定之前口服西米替丁，可以完全阻断肾小球对肌酐的排泌，使Ccr的测定可以更好地反映GFR，且使其可重复性增加。

通过对GFR-肾动态、GFR-CG方程、GFR-24hCcr三种方法各个统计指标相比较，可以得出在估测CKD患者GFR方面，就整体而言，24hCcr优于其他两种方法。

而C-G方程优于肾动态。C-G方程与双血浆法的一致性介于两者之间。在估测CKD患者GFR方面，无论是整体还是各个分期，24hCcr的准确性最好。

但使用时应注意告诉患者如何正确留取24小时尿液，使用准确的计量仪器测量尿量，而且应嘱患者在测定24hCcr前3天不要暴饮暴食，以免影响血清肌酐的波动，以达到准确测定24hCcr，能较好的反映真实的GFR。

C-G方程虽然准确性稍差于24hCcr，这可能与该公式本来是由正常成年人的GFR推导得出有关，其使用时仅需要抽取血清肌酐，最为方便廉价。

但应注意的是在CKD1期C-G方程可能低估GFR，在CKD3、4、5期可能高估GFR，而且在CKD1期其准确性可能稍低于其他分期，在测定之前应嘱患者避免进行可以引起血清肌酐较大波动的行为；

另外，我国大部分地区血清肌酐所采用的单位为µmol/L，而在C-G方程中血清肌酐的单位要求为mg/dL，使用时应注意单位换算。

肾动态在三种方法中，准确性最差，而且操作较为复杂，价格较贵，因为SPECT机器庞大，不易搬动，患者必须护送到SPECT室进行测定，事前需常规饮水300ml。

这对胃肠道症状明显的尿毒症病人不易做到，但是，肾动态不需要采集血尿标本，可同时评价分肾及总肾的GFR，提供有关肾脏形态和结构方面的信息。

这是其他GFR检测方法所不具备的特点，所以当患者需要检测分肾功能时，还是应该选择肾动态，使用时应注意肾动态的影响因素。

比如操作人员应掌握熟练勾画ROI计数，应高质量的进行弹丸注射，如患者体型特殊，需使用超声等测定肾脏的深度等等。

以求尽量反映真实的GFR，必要时可同时进行双血浆法，这样即可得出准确的总GFR，又可根据肾动态计算得出分肾功能。

肾动态、C-G方程和24hCcr作为目前临床测定CKD患者GFR常用方法，均有各自的优点和影响因素。

因此我们在选择测定方法时应充分考虑到患者的具体情况和各种方法的影响因素，以期得到对患者而言最合适的GFR检测方法。