今年9月份，美国儿科学会发表了关于《妊娠35周或以上新生儿高胆红素血症的管理》的临床实践指南，为临床医生预防、评估风险、监测和治疗新生儿高胆红素血症提供了最新的处理纲要。那么新版指南对比2004年旧版指南的内容作出了哪些优化呢？
让我们来看看本次中华医学会第二十七次全国儿科学术大会上，来自浙江大学医学院附属儿童医院的杜立中教授对于该指南的精准解读吧。
首先，所有新生儿在出生后12小时内均应接受至少一次经皮胆红素（TcB）或血清胆红素（TSB）测定，并持续监测至出院；其中，具有发生显著高胆红素血症高危因素的新生儿（见表一）应当接受更为频繁的监测。并且当TcB值达治疗阈值3mg/dl以内或者TcB值≥15mg/dl时，则必须进行TSB测定。其次，对于发生或疑似发生溶血的新生儿，新版指南推荐采血进行血型及直接抗人球蛋白试验（DAT）检测；并且监测呼气末一氧化碳水平（ETCOc），来确认是否存在溶血。光疗仍然是新生儿高胆红素血症的一线治疗手段。新版指南明确建议使用“窄谱LED蓝光”进行强化光疗治疗，即：辐照度30μW/cm2，波长475nm。波长过高（＞490nm）或过低（＜460nm），则可能会过热或存在有害光波，因而不作推荐；未经过滤的阳光因为存在与之相似的风险，因而本次指南仍然不作推荐。
同时，新版指南光疗及换血治疗阈值加入了对于高胆红素血症神经毒性高危因素（见表二）的考虑。新版指南胎龄-小时的光疗及换血阈值曲线图如下（图1-4）：图1 无高胆红素血症神经毒性的高危因素新生儿光疗阈值曲线图图2 有高胆红素血症神经毒性的高危因素新生儿光疗阈值曲线图
图3 无高胆红素血症神经毒性的高危因素新生儿换血阈值曲线图图4 有高胆红素血症神经毒性的高危因素新生儿换血阈值曲线图与旧版指南曲线图的治疗阈值相比较，新版指南无论是光疗还是换血的治疗阈值较以往都有所提高。这就进一步提高了对医疗机构监测水平的要求。因而针对存在脑损伤风险以及可能需要换血治疗的新生儿，新版指南提出了“监护升级”这一新概念。当新生儿TSB值达到换血阈值2mg/dl以内时，则开始启动“监护升级”流程，包括检测血清总胆红素、直接胆红素、全血细胞计数、白蛋白等实验室指标，通知血库备血、持续监测TSB、强光疗联合补液、根据指针使用免疫球蛋白（IVIG）和测定胆红素/白蛋白（B/A）值等内容（见图5）。当新生儿TSB值达到换血阈值时应当紧急换血；但是，在进行换血准备期间新生儿TSB值降至阈值以下，且新生儿没有重度或进展性急性胆红素脑病体征时，可在继续强光疗的同时，暂缓换血，并持续监测TSB值，直至其降至解除“监护升级”的水平。杜教授指出，胆红素脑病存在三种主要形式，即急性胆红素脑病（ABE）、胆红素所致神经功能障碍（BIND）、慢性胆红素脑病（CBE）/核黄疸（见表三）。诊断胆红素脑病，须依赖于典型的急性胆红素脑病的临床表现，并结合高胆红素血症各种高危因素做出综合评判。单纯影像学表现，如核磁共振（MRI）T1W1双侧苍白球对称性高信号的发生并不完全意味着胆红素脑病的发生。因为T1高信号可能随着临床表现的恢复而消失，但是T2高信号往往伴随着典型核黄疸表现而出现（生后6-18月龄时阳性率最高）。新版指南在IVIG应用指针与旧版相比没有太大的变化：对于TSB值处于“监护升级”水平的新生儿，如果DAT阳性，则可以应用IVIG（0.5-1.0g/kg/次，输注持续2小时），必要时12小时再次应用。但是，需要警惕IVIG的应用可能提高了足月儿发生新生儿坏死性小肠结肠炎的风险；并且IVIG的应用，是否真正降低了溶血的发生、降低了光疗、换血的概率，仍然是一个值得商榷的问题。
新版指南明确了纯母乳喂养与高胆红素血症的发生具有高度关联性，并将旧版的“母乳性黄疸”重新定义为“母乳性黄疸综合征”，将旧版的“母乳喂养相关性黄疸”更名为“喂养不足性高胆红素血症”。
因而，为了预防“喂养不足性高胆红素血症”的发生，新版指南强调母乳喂养（＞8次/天），不用喂水或糖水，必要时考虑捐赠母乳或配方奶；而母乳喂养充足期间存在“母乳性黄疸综合征”的新生儿，其黄疸时间可最常持续至生后3个月。
随着技术手段的革新，为了减少母婴分离焦虑、降低患方的医疗代价，越来越多的父母开始考虑家庭LED光疗治疗。针对这一类情况，新版指南建议，当新生儿出院后TcB/TSB值达光疗阈值，且符合以下条件（见表四）时，可考虑家庭LED光疗治疗。新版指南旨通过识别“有发生显著高胆红素血症高危因素的新生儿”，并对其采取“监护升级”的诊疗手段，以达到既能精准防控新生儿胆红素脑病的发生，又能减少不必要的医疗资源投入，降低患方心理和经济负担的多重目的。因而，为了达到这一多方面共赢的局面，美国的医院已经开始采取新的监测手段，如应用ETCOc技术来预测治疗和再入院需求；而这技术手段的革新，则对我们的经济和医疗水平作出了更高的要求。虽然由于人种、国情、文化等各方面之间存在着巨大差异，美国的指南不宜于我们照搬，但是结合我国的实际，仍然具有重要的参考价值，并亟待我国的新生儿高胆红素血症处理规范做出进一步的优化与调整。
本文图表来自于讲者PPT截图
本文整理自NCCPS2022会议报告
责任编辑：向宇
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