皮质醇增多症（hypercortisolism）（熟练掌握）

又称库欣综合征（CS），是最常见的肾上腺皮质疾病，系肾上腺皮质长期分泌过量糖皮质激素（皮质醇）所引起的一系列临床综合征。其病因多数为促肾上腺皮质激素（ACTH）依赖性双侧肾上腺皮质增生，部分为肾上腺皮质腺瘤、皮质腺癌、异位ACTH综合征，以及因长期使用大量糖皮质激素所引起的医源性皮质醇增多症（外源性中最常见）。

库欣病：由垂体病变导致ACTH过量分泌致病者。亚临床型皮质醇症：存在自主分泌皮质醇但缺乏典型库欣综合征（CS）表现，但肥胖、高血压和2型糖尿病常高发，至少有下丘脑-垂体-肾上腺轴的两个异常。

周期性皮质醇症：皮质醇分泌呈周期性增多，间歇期正常，是CS中罕见的类型。

异位ACTH综合征：是指垂体和肾上腺以外的恶性肿瘤具有分泌ACTH样活性物质的能力，可刺激肾上腺皮质分泌糖皮质激素而引起库欣综合征（CS）。多见于APUD肿瘤，如小细胞支气管肺癌、不同部位的类癌，还有胰岛癌、甲状腺髓样癌、嗜铬细胞瘤、成神经细胞瘤、黑素瘤等。非APUD肿瘤如肺腺癌、鳞状细胞癌、肝癌也可引起。

假性皮质醇症：在一些情况下，下丘脑-垂体-肾上腺轴可出现功能过度活跃，导致生理性皮质醇升高，伴或不伴CS的临床症状或体征，可见于妊娠、精神疾病（抑郁、焦虑、强迫性障碍）、酒精性依赖、糖皮质激素抵抗病态肥胖症、控制不良的糖尿病、生理应激等。

尼尔森综合征（Nelson综合征）：垂体微腺瘤伴双侧肾上腺弥漫性增生，双侧肾上腺切除术后因缺乏血皮质醇的负反馈抑制，垂体瘤侵袭性生长，分泌大量ACTH与β-LPH、N-POMC，内含促黑素活性肽段，出现不同程度的皮肤黏膜色素沉着。

一、病因及发病机制

（内源性）皮质醇增多症可分为ACTH依赖性和ACTH非依赖性两大类。在ACTH依赖性中包括垂体性皮质醇增多症即库欣病和异位ACTH综合征；而非依赖性中，包括肾上腺皮质腺瘤和腺癌。

（一）ACTH依赖性皮质醇增多症

1. 库欣病

是指垂体性双侧肾上腺皮质增生，为垂体分泌过量ACTH刺激肾上腺皮质过度增生，产生大量糖皮质激素所致，病人不能发挥正常的负反馈作用，使垂体减少ACTH的分泌量。皮质醇分泌失去了正常的昼夜节律，对低血糖、手术及创伤等也失去了应激反应。垂体可能有以下3种病变。

（1）存在有分泌功能的垂体腺瘤：占80-90%。垂体ACTH瘤周围的正常垂体组织中ACTH分泌细胞呈退化变性，表现为细胞体积增大，胞质内ACTH分泌颗粒明显减少，并出现透明变性，称为Crooke细胞。自主分泌皮质醇的肾上腺肿瘤病人垂体ACTH分泌细胞亦会发生上述改变。库欣病CRH浓度低于正常人，说明垂体ACTH瘤是自主性的。 绝大多数为良性肿瘤，其中85-90%为微腺瘤（＜1cm），因此，多数在X线及CT检查中无法发现垂体占位性病变及蝶鞍改变。大部分为嗜碱细胞瘤，10-20%为嫌色细胞瘤。

（2）垂体ACTH细胞增生：比例极少，表现为垂体ACTH细胞的弥漫性、簇状增生或形成多个结节。可能为下丘脑本身或下丘脑上级神经中枢的原因，致使下丘脑分泌过多CRH，刺激垂体分泌ACTH的细胞增生，使ACTH分泌增加。

（3）鞍内神经节瘤：极罕见。

2. 异位ACTH综合征

是指垂体以外的肿瘤组织分泌大量ACTH或ACTH类似物质，刺激肾上腺皮质增生，分泌过量皮质激素所引起的一系列综合征。最常见的有小细胞肺癌（50%），其次为胸腺瘤、胰岛细胞瘤及支气管类癌等。可能机制为APUD学说或脱抑制学说。

（二）ACTH非依赖性皮质醇增多症

主要为肾上腺肿瘤病人，包括肾上腺皮质腺瘤和腺癌，其皮质醇分泌是自主性的，因而下丘脑CRH及垂体前叶ACTH分泌均处于抑制状态，体内ACTH含量低下，由此导致肿瘤之外的同侧及对侧的肾上腺皮质处于萎缩状态。腺瘤细胞比较单一，只分泌糖皮质激素，而腺癌不仅大量分泌糖皮质激素，还分泌过量的雄激素，甚至醛固酮、脱氧皮质醇及雌二醇也高于正常。

（2022年指南：库欣综合征（CS）可分为外源性（医源性）和内源性，其中医源性CS最常见。本指南针对内源性CS，主要分两种类型：促肾上腺皮质激素（corticotropin，ACTH）依赖性和非依赖型（见下表）。

表：库欣综合征（CS）的病因分类

库欣综合征（CS）的病因分类

二、临床表现

多见于年轻及生育期女性，女：男为3-8：1。其共同特点是肾上腺糖皮质激素分泌过多，引起一系列临床综合征。

1. 向心性肥胖

主要症状之一，也是最早出现的症状。肥胖呈向心性，主要在头面部、后颈、锁骨上窝及腹部，但四肢不见明显增粗。为糖皮质激素分泌过量所引起的糖原异生作用增强，促进脂肪形成、沉积，使胰岛素敏感区域脂肪堆积，即脂肪代谢异常和异常分布。

2. 皮肤变化

呈多血质面容，可有紫纹，为体内雄激素增多，促进了红细胞生成，血红蛋白增高，加之皮质醇升高促进皮肤胶原蛋白的过度分解，使皮肤变得菲薄，血管、毛细血管扩张充血所致。

3. 高血压和低血钾

皮质醇有明显的潴钠排钾作用，且部分患者还伴有盐皮质激素分泌增加，导致体内水钠潴留，血压增高。特点为高血容量、低肾素、低醛固酮性高血压。因尿钾排出增加，可出现低血钾、高尿钾及轻度碱中毒。

4. 糖尿病及糖耐量的降低

过多的糖皮质激素促进肝糖原异生，肝向血液中分泌葡萄糖增多，同时该激素又抑制组织利用葡萄糖，结果使血糖升高。其血糖与尿糖水平均不甚严重，特点在于对胰岛素治疗有抵抗性，因而胰岛素治疗不敏感。

5. 骨质疏松与肌肉消瘦

糖皮质激素增高除增加葡萄糖异生外，还抑制脂肪合成，促进蛋白分解，尤其胶原蛋白分解断裂，使机体长期处于负氮平衡状态，骨质疏松、肌肉萎缩、紫纹均与此有关。骨质疏松还与糖皮质激素抑制VitD的作用有关，使肠道钙吸收减少，尿钙排泄增加。

骨质疏松最显著的部位是脊柱，特别是胸椎。尿钙排泄增加，并发泌尿系结石或胆囊结石的概率增加。

6. 性功能紊乱与副性征的变化

高皮质醇血症不仅直接影响性腺功能，还可抑制下丘脑GnRH的分泌。因此，多数女性月经不规则、稀少或闭经，甚至不育，男性性征化表现亦常见。男性则表现为阳痿或性功能低下。儿童表现为腋毛和阴毛提早出现。

7. 对造血系统和机体免疫力的影响

雄激素水平升高者可发生红细胞增多症。皮质激素可抑制机体免疫系统，使机体抵抗力下降，易发生感染性疾病。

8. 精神症状

多数病人有不同程度的精神异常，但一般症状轻微。

（划线部分有需要的同志要重点掌握，临床很实用，泌尿外科中高级职称考试也爱考！）

参考资料：1. 《中国泌尿外科和男科疾病诊断治疗指南》2022版/黄健，张旭主编。

2.《European Association of Urology Guidelines》2023 Edition.

3.《吴阶平泌尿外科学》2019版/孙颖浩主编。

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