■ 临床表现

IgG4 RD可累及多个器官、系统的疾病，其特征为受累组织中IgG4淋巴浆细胞浸润，血清IgG4可能升高，除胰腺组织外，还可在胆管､胆囊､唾液腺､甲状腺､肺､胃､结肠､肝､腹膜后､肾､前列腺以及淋巴结中发现IgG4阳性浆细胞。

IgG4 RD的临床表现主要取决于受累的器官或组织，故临床谱丰富。据报道，33%~47%的AIP患者存在胃黏膜IgG4阳性浆细胞浸润，但原发于胃并局限于胃的IgG4相关性胃病较罕见，临床上因对该病认识不足，易致错误诊断和治疗。

目前关于IgG4 RD累及胃肠道的研究报道尚不多，主要表现为胃壁弥漫性增厚，局部可见呈结节状增厚或溃疡表现，影像上增强扫描增厚的胃壁较正常胃壁强化减低。

■ 诊断标准

2011年，日本研究小组提出了IgG4 RD的综合诊断标准：

① 单一或多个器官特征性弥漫或局灶性增大或团块。

② 血清IgG4水平增高（ ≥1.35 g/L）。

③ 组织病理学检查示大量淋巴细胞、浆细胞浸润和纤维化，IgG4+浆细胞浸润，IgG4+浆细胞/IgG+浆细胞比例>40%，IgG4+浆细胞>10个/ HPF。

满足①+②+③即可确诊，满足①+③诊断可能性大，满足①+②为诊断可能。

■ 治疗原则：糖皮质激素+免疫抑制剂

糖皮质激素是大多数活动性未经治疗的疾病患者的一线治疗，可诱导病情缓解。作为一线治疗，糖皮质激素治疗效果迅速，但在低剂量或逐渐减少剂量后，疾病易复发。临床经验表明硫唑嘌呤和甲氨蝶呤可能对患者有益。除泼尼松外，建议患者使用常规免疫抑制剂。

以往有研究显示，单药激素治疗后，97%的患者呈现治疗反应性，停药的指征主要依据临床症状缓解､影像学恢复正常､血清IgG4水平恢复正常等指标，但在短期随访内高达33%的患者可能出现疾病复发，复发患者再次应用激素治疗，95%的患者仍可获益。

>>>> 免疫抑制剂

免疫抑制剂常用于一线治疗复发后的联合用药或二线用药，文献报道有关该药的证据级别明显不足（4级证据，C级推荐），有待进一步研究调查。

免疫抑制剂的使用在各国也存在显著差异。在日本，80%（16 /20）医师不同意在治疗开始时将糖皮质激素与免疫抑制剂同时使用，而倾向于在糖皮质激素治疗无效后加用免疫抑制剂。中国、北美､欧洲和韩国等76%（13/17）的专家会联合使用糖皮质激素和免疫抑制剂，包括6-巯基嘌呤､环磷酰胺､霉酚酸酯和甲氨蝶呤等。

表1. 文献报道中的IgG4 RD免疫抑制治疗药物的给药方案及疗效汇总

>>>> 手术治疗

手术通常用于单个器官受累的患者（特别是胰腺、胆道或前列腺），这些患者潜在恶变的可能性很高，一般在肿块切除后行病理活检来明确诊断。

其他手术也可用于压迫或浸润性肿块导致梗阻的患者，包括胆道扩张或支架置入术、输尿管支架置入术或输尿管松解术、经尿道前列腺电切术或前列腺切除术、手术切除眼部或颌下肿块等。但仅靠手术也不是治疗IgG4 RD的可行方法，因为手术后复发的风险较高。

专家点评

虽被国家卫健委列为罕见疾病，但临床上越来越多的IgG4相关性疾病被认识和发现。该病几乎可累及身体的各个部位，少数患者仅有单个器官受累，而大多数患者则同时或先后出现多个器官病变。起病症状和临床表现因受累器官不同而复杂多样。不同脏器受累患者临床特点差异较大。

本例患者超声内镜提示胃体黏膜下混合回声病变，起源于黏膜下层的病变常见有间质瘤、平滑肌瘤和异位胰腺，而IgG4相关性胃病罕见。对于消化系统而言，IgG4相关性疾病常累及胆道和胰腺，但内镜排查IgG4相关性胃肠道病变需要引起消化专科医生的重视。