2024年儿童尿路感染

尿路感染（UTI）是世界各地儿童和婴儿常见的感染。目前，现有的大多数儿童尿路感染指南均来自西方国家。亚洲泌尿系感染和性传播感染协会（AAUS）专家小组于2015年制定了亚洲儿童尿路感染的治疗指南，并通过不断收集意见和建议，近日，专家组结合最新进展对该指南进行了修改完善，并发表在Journal of Infection and Chemotherapy杂志。本文整理了部分重点内容，供大家参考。

图 UTI的风险因素与治疗

流行病学

UTI尿路感染在10岁以下男童中的发病率为1%，女童为3%。而在3个月大时，男童的发病率则高于女童。据报道，UTI在新生儿期的总复发率为25%，接受如厕训练儿童的复发率为30%-50%。其中，超过80%的UTI由大肠杆菌引发，最常见的感染机制为逆行上升，而院感及全身性感染则较少见。

儿童尿路感染的分类

UTI可根据感染部位(下尿路/上尿路)、发作次数(初发/复发)、严重程度(轻/重)、症状(无/有)或复杂因素(单纯感染/复杂感染)进行分类。这种分类能够体现感染的严重程度。在实际临床应用中，感染部位、发作次数、严重程度及复杂因素更常作为评估依据（证据水平LE：2，推荐等级GR：B）。

婴儿和儿童UTI的初诊

临床症状和体征

在幼儿中更多表现为非特异性症状。不明原因的发烧可能是幼儿唯一的表现，也是肾脏实质受累的重要标志。其他常出现的非特异性症状包括：败血症、嗜睡、长时间黄疸、血尿、喂养不良、呕吐、腹泻、腹痛、易怒、发育不良、尿混浊或恶臭，小便时啼哭。

UTI在年龄较大儿童中的症状和体征更具特异性。肾盂肾炎主要表现为发热、寒战、呕吐、背痛或腹痛、肋脊叩击痛。下尿路感染症状主要包括耻骨上疼痛、排尿困难、尿频、尿急、白天尿湿、尿混浊和新发夜间遗尿。

病史和体格检查

在诊断UTI时，应确定其兄弟姐妹或父母的便秘、UTI或膀胱输尿管反流（VUR）病史，以及最近的抗生素使用情况。应对患儿进行完整体格检查以排除其他可能导致发烧与脓尿的原因。对于患有热性尿路炎的儿童，体格检查还应包括生殖器异常(男性患者的包茎、女性患者的阴唇粘连或外阴阴道炎)、侧腹或耻骨上触痛、脊柱裂、基础神经学检查以及腹部包块触诊。

尿液分析

尿分析的重点是分析尿液中的白细胞酯酶和亚硝酸盐，及对脓尿和菌尿进行镜检。白细胞酯酶的敏感性约为79%，特异性为87%，亚硝酸盐的敏感性低(约50%)，但特异性高(98%)。因此，亚硝酸盐检测阴性不能排除UTI，而阳性意味着UTI可能性大。白细胞酯酶和亚硝酸盐试验的结合具有高度的敏感性和特异性。而通过红细胞计数仪的加强尿分析比标准分析具有更高的敏感性和特异性。

尿培养的收集和判读

尿液培养是诊断 UTI 的金标准。然而，结果可能会受定植于会阴区和远端尿道的粪便细菌污染的影响。耻骨上抽吸可以避免污染，故已被认为是幼儿尿培养的标准方法。对于经过排尿训练的儿童，可收集中段尿液进行培养（LE：3，GR：A）。

阳性或阴性培养结果的临界值与收集尿液的方法有关，并非绝对。

如果尿液培养证明具有以下菌落计数的单一细菌生长，则认为它是阳性的：

(1) 耻骨上抽吸引起的任何生长，(2) 尿道导管插入术 >5 × 104 CFU/ml，或 (3)通过中段尿收集>105 CFU/ml（LE：3，GR：B）。

无症状性菌尿

婴儿无症状性菌尿与真正的尿路感染不易区分。2011年的AAP指南修改了对UTI的定义，表明尿路感染的最终诊断只基于尿液定量培养和尿液分析的阳性结果（LE：3，GR：B）。脓尿是尿路感染的标志症状，故是否有脓尿也有助于二者的鉴别。

UTI的抗菌治疗

UTI的抗菌治疗取决于感染部位(上或下尿路感染)、患者年龄、症状严重程度和社区抗生素耐药情况。对于有提示性临床症状和尿检阳性的儿童，应在获得适当的尿液标本进行培养后开始经验使用抗生素治疗（LE：2，GR：A）。

常见的尿路病原体包括大肠杆菌（占儿童尿路感染80% 以上）、克雷伯菌、变形杆菌、肠杆菌、肠球菌、柠檬酸杆菌和腐生葡萄球菌。抗生素的经验性用药受当地抗生素耐药情况的指导，一般将大肠杆菌作为主要的病原体。

一些专家建议使用第三代头孢作为初始治疗，但由于三代头孢是广谱药物，滥用可能会增加尿路病原体的耐药率。当明确尿培养的药敏结果后应将治疗调整为最窄谱的抗生素。口服未获准用于青春期前儿童的喹诺酮类抗生素（如环丙沙星）对多数尿路病原体非常有效，故该类药适用于多重耐药病原体。传统的儿童尿路感染一线抗生素，如复方新诺明，在台湾的耐药率已超过50%，已不再适用。

口服抗生素的常用选择包括一代头孢或阿莫西林-克拉维酸。在血液中未达到治疗浓度的药物（如萘啶酸或呋喃妥因）不应用于治疗发热性尿路感染的幼儿。当需要静脉治疗时，初始联合应用氨苄西林或氨苄西林-舒巴坦和氨基糖苷类（如庆大霉素）或头孢可达到极好的治疗效果。大约 90% 的发热UTI幼儿在开始适当胃肠外治疗后的48 小时内将停止发热。

抗生素可以肠胃外给药2-4 天，然后改为口服。长期发热多见于年龄较大的儿童或患有大叶性肾病、肾脓肿、肾盂肾炎、免疫缺陷、多重耐药菌引起的感染治疗不当的儿童。无论哪种给药途径，抗生素治疗全过程应该为 7~14 天。对于更严重的肾实质感染，如急性大叶性肾病或肾脓肿，需要将抗生素疗程延长至14 天以上。

对于儿童非发热性细菌性膀胱炎，口服抗生素 2-4 天通常效果与 7-14 天的抗生素相同。对于简单的发热性 UTI，无论发烧持续时间、复发率和随后肾损伤的发生率如何，口服与非胃肠给药途径同样有效（LE：2：GR：A）。对于儿童急性肾盂肾炎，在耐受的情况下可以采取口服药物治疗，根据文献，专家建议治疗持续时间为 7-14 天。

持续预防性抗菌治疗

30%-50%有症状性UTI的儿童可能会出现复发性尿路感染，复发率与既往UTI发作次数直接相关。UTI后2~6个月内复发的敏感性最高，平衡获益和风险，对于对UTI高度敏感和具有获得性肾损害风险的患者（包括张性高等级VUR、复发性肾盂肾炎发作或明显的尿路梗阻）可以考虑长期预防性使用抗生素。

选择用于预防的抗生素应满足以下要求：

(1) 对大多数尿路病原体有效；

(2) 引起的严重副作用最；

(3) 引起的细菌耐药性最小；

(4)对本地细菌菌群的生态影响小。

每晚睡前预防性服用抗菌药物的剂量通常应是常规治疗剂量的四分之一。过去常用的甲氧苄啶或复方新诺明和呋喃妥因在许多国家都不允许在婴儿早期使用，因此该年龄组首选口服头孢。

膀胱肠功能障碍（BBD）的诊断和管理

BBD 指伴/不伴便秘/粪便污染的下尿路功能障碍，是儿童 UTI 发生和复发的重要危险因素，也是瘢痕肾进展的重要因素之一(LE: 2)。患有发热性 UTI 的婴儿长大后可能会患上BBD。BBD的早期诊断和识别对于预防UTI非常重要（LE：2，GR：A）。诊断和治疗应在感染控制后开始。

下尿路功能障碍的诊断

婴儿 LUTD 的诊断可以通过4小时排尿观察得出，中断排尿定义为在 5 分钟内再次排尿。

排尿后残留尿 (PVR)>10 ml或20%膀胱容量可被视为 PVR 升高，这与婴儿发热性 UTI 的复发有关。

膀胱过度膨胀的定义是膀胱容量(排空量+PVR)大于115%的预期膀胱容量(EBC)，或排空量>100% EBC。在膀胱容量达到过度膨胀时，超过三分之一的排尿可导致异常尿流模式和PVR >20ml。

LUTD和UTI的关系

LUTD被认为是儿童UTI发生和复发的重要危险因素。约20%~50%的UTI和VUR患儿存在排尿功能障碍。

LUTD的管理

行为矫正或尿路治疗应该是治疗 LUTD 的第一步，同时，良好的如厕姿势可以使盆底肌肉得到最佳放松，从而减少排尿功能障碍和 PVR，盆底生物反馈松弛有助于改善排尿功能障碍儿童的排尿症状和尿动力学参数。

VUR

对发热性尿路感染的儿童VUR进行及时诊断和适当治疗的基本原理是预防复发性肾盂肾炎及潜在后果。

膀胱肠功能障碍与VUR

VUR、UTI和BBD通常是相关联的。大约有一半的VUR儿童患有BBD，这降低了VUR的自发回归率。结果提示我们，膀胱功能是自发性反流消退、肾盂肾炎发作易感性和肾脏损害的一个重要预测参数。这一认识对VUR的保守治疗具有启示意义。

目前，对于低级别VUR，不建议预防性使用抗生素和手术治疗。对于高等级VUR，应先研究和处理BBD。对于复发性发热性的UTI，手术干预可用于治疗VUR，因为目前的文献已经表明，开放手术可降低复发性肾盂肾炎的发生率。

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