脂异常是 ASCVD 的第三大危险因素，根据我国分类标准，血脂异常分为高 TC 血症、高 TG 血症、混合型高脂血症和低 HDL-C 血症。混合型高脂血症特指血清中胆固醇和 TG 同时升高的情况，与单一胆固醇或 TG 升高相比，此类患者 ASCVD 的风险更高且治疗更为复杂。

混合型高脂血症的管理流程

混合型高脂血症是一种特殊类型的血脂异常，是指血清中的 TC（或 LDL-C）和 TG 均超过正常值上限。

诊断标准：

① TC ≥ 5.20 mmol/L；

② LDL-C ≥ 3.4 mmol/L；

③ TG ≥ 1.70 mmol/L。

当检测结果满足 ①+③ 或 ②+③ 时，可诊断为混合型高脂血症。

推荐 LDL-C 作为混合型高脂血症的首要干预靶点，非 HDL-C 和 TG 作为次要干预靶点。目前国内外相关指南建议根据个体 ASCVD 风险等级设定 LDL-C 治疗目标值，而 LDL-C 下限值并未作出推荐。设定适宜的 LDL-C 目标值有助于优化治疗风险获益比，改善医患沟通效果，提高患者治疗依从性。不同风险等级个体的血脂管理目标值详见下表。

表 1 不同风险等级的 ASCVD 患者降脂靶点目标值(mmolL)

来源：混合型高脂血症基层诊疗中国专家共识（2024 年）

推荐混合型高脂血症管理流程如下：

对于 TG 1.7～5.6 mmol/L 的混合型高脂血症患者，应首先启动以中等强度他汀类药物为基础的降胆固醇治疗方案，并优先确保 LDL-C 达标。若他汀类药物使用达最大耐受剂量，LDL-C 仍未达标，则建议联合使用胆固醇吸收抑制剂和/或 PCSK9 抑制剂。若 LDL-C 已达标，而 TG 仍高于 1.7 mmol/L，应考虑添加处方级 ω-3 脂肪酸；若 TG 高于 2.3 mmol/L，则可考虑使用贝特类药物。
对于 TG 超过 5.6 mmol/L 的患者，应立即采取措施控制 TG，以降低胰腺炎风险，可采用贝特类药物联用处方级 ω-3 脂肪酸或烟酸类药物的方案，必要时行血浆分离治疗。

图 1 混合型高脂血症管理流程

图源：混合型高脂血症基层诊疗中国专家共识（2024年）

他汀类降脂药物

他汀类药物是目前高脂血症治疗的一线药物，其可有效降低混合型高脂血症患者的 LDL-C 和 TG 水平，同时提升 HDL-C 水平，且其的心血管保护效果与降低 LDL-C 程度成正比。

2019 年欧洲心脏病学会/欧洲动脉粥样硬化学会血脂异常管理指南指出，与 TG 升高相关的 LDL-C 升高会增加心血管疾病风险。因此，TG 水平较高的混合型高脂血症患者可从他汀类药物治疗中获益。

鉴于我国人群对大剂量他汀类药物耐受性较差，建议采用中等强度他汀类药物进行治疗。使用过程中应密切监测肝肾功能、肌肉症状、新发糖尿病和出血性卒中等潜在不良反应。

表 2 不同强度的降胆固醇药物治疗方案

来源：混合型高脂血症基层诊疗中国专家共识（2024年）

非他汀类降胆固醇和甘油三酯药物

除他汀类药物以外，还有多种药物可显著降低 LDL-C 水平，包括肠道胆固醇吸收抑制剂、PCSK9 抑制剂等。

降 TG 药物包括贝特类、高纯度 ω-3 多不饱和脂肪酸制剂（ω-3PUFA）等。非他汀类降胆固醇和甘油三酯药物的作用机制、常用剂量及疗效等详见下表。

表 3 临床常用的非他汀类降脂药物

来源：社区成人血脂管理中国专家共识（2024年）

联合用药

混合型高脂血症的常用联合药物治疗方案包括他汀类药物和/或 PCSK9 抑制剂与 ω-3 脂肪酸或非诺贝特联合，他汀类药物、贝特类药物与 ω-3 脂肪酸多种药物联合等。

应根据患者具体情况（如血脂水平、心血管疾病风险、药物耐受性等）选择联合治疗方案。需注意，多种降脂药物联合应用需定期监测患者血脂水平、肝肾功能、肌酶等，以确保治疗的安全性和有效性。

表 4 常见的混合型高脂血症的联合药物治疗方案

来源：混合型高脂血症基层诊疗中国专家共识（2024年）

参考文献：

1. 混合型高脂血症基层诊疗中国专家共识（2024年），中华全科医师杂志, 2024,23。

2.社区成人血脂管理中国专家共识（2024年），中华全科医师杂志, 2024,23(3) : 220-228

转自：丁香园心血管时间